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保险称患者未连用呼吸机96小时拒赔 泉州法院:医院说了算

原标题：保险称患者未连用呼吸机96小时拒赔法院:医院说了算

泉州网5月10日讯 （记者 黄墩良 通讯员 张亮）消费者买保险，是希望遇到重大变故时，能将风险降到最低。然而，市民肖女士为丈夫王先生买的一份保险，在丈夫去世后，保险公司却拒赔，理由是其并未持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上，不属于保险理赔范围。

昨日，记者从丰泽法院了解到，历经两审，法院认为，如何治疗患者，医院说了算，保险公司所谓的拒赔理由不成立，得支付10万元保险金。

丈夫患病过世 保险公司却拒付保险金

肖女士是晋江人，2013年10月30日，她到某保险公司丰泽支公司（以下简称保险公司）为丈夫王先生购买了一份分红险，并附加定期重大疾病保险。保险公司出具了《保险单》，保险次日生效，基本保险金额均为10万元，指定保险受益人为肖女士。

过后，肖女士每年按时定期交纳保险费。去年2月24日，王先生因腹痛昏迷紧急送往晋江市医院抢救，入院诊断为急性弥漫性腹膜炎、感染性休克等。10多天后，患者病情恶化去世。

丈夫身故后，肖女士向保险公司要求支付保险金。然而，肖女士接到的是一份“不予理赔”的《理赔决定通知书》，保险公司称“不构成赔偿条件”。肖女士认为，自己与保险公司形成保险合同关系，被保险人王先生在保险生效三年多后突发保险合同约定的“弥漫性腹膜炎”并死亡，属保险保障范围。

协商无果，去年7月份，肖女士将保险公司起诉到丰泽区法院，要求其支付10万元保险金。

保险公司辩称 患者未连用呼吸机96小时

庭审时，保险公司表示，自己拒赔是有理由的。该公司辩称，深度昏迷指因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上。王先生虽然是深度昏迷，但并未持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上，不属于保险理赔范围，构不成赔偿条件。

庭审中，肖女士和保险公司共同确认了王先生因罹患急性弥漫性腹膜炎陷入深度昏迷，并因病导致死亡的事实。

法院终审宣判 保险公司付10万元保险金

法院审理认为，涉案保险合同中的条款实际包含了对投保人不利和免除保险公司责任的内容，保险公司应当就条款内容履行提示和明确说明义务。综合相关证据，保险公司未能提供证据证明其已就包含免责内容的条款履行了提示义务，并在肖女士投保时已就合同内容及条款的内容和后果通过在投保单上签名以外的其他方式向肖女士履行了说明义务，依法应当为此承担举证不能的不利法律后果，因此应当认定合同条款中包含的免除保险人责任的内容不发生效力。

法院还认为，该合同条款所包含的免除责任的内容产生了效力，亦属于格式条款，当保险合同当事人就合同格式条款内容的解释发生争议时，应作出有利于被保险人的解释。从患者的诊疗来看，应当认定他在保险期间内发生了保险合同约定的保险事故，属于保险合同保障范围。虽然附加定期重大疾病保险条款对深度昏迷进行的释义中列明了格拉斯哥昏迷分级、持续使用呼吸机及其他生命维持系统时间等标准，但重大疾病与重大疾病治疗方式系两个不同的概念，肖女士所投保的险种为重大疾病保险，非重大疾病治疗方式的保险，是否对昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级进行评定，是否使用呼吸机，如何使用呼吸机包括呼吸机的使用频率和使用时长，则是治疗疾病的一种医学方式，患者罹患疾病，采取何种医学方式治疗，是由医疗机构根据患者病情所决定，而且随着医疗技术的发展，治疗重大疾病的方法可能发生改变，因此不宜以重大疾病治疗方式否定其重大疾病的性质，亦不宜以条款中规定的严苛条件作为保险人是否应当理赔的认定标准。

据此，法院一审判决保险公司给付10万元保险金。一审宣判后，保险公司不服提起上诉，泉州市中级人民法院终审维持原判。据悉，目前保险公司已经支付了10万元理赔金。

“你们是我人生中的一道光！”一封患者手写的感谢信看完流泪……

“你们是我人生中的一道光，我在心里永远感谢你们！”“对我来说，有多么多么温暖和重要，犹如太阳一般，我感激感谢你”……这些词句来自近日泉州爱尔眼科医院收到的一封手写感谢信。信中字里行间流露出患者对吴松一、王燕玉医生满满的谢意和敬意。

原本收到感谢信对于医院医生来说，本是常有的事情，但是对于一位妈妈来说，这样的感谢信却不寻常。一年前，这位吴姓妈妈带着眼睛外伤性黄斑中断的8岁女儿寻医无望疯狂崩溃，感觉天要塌世界黑暗时，遇到了泉州爱尔眼科医院吴松一院长和安溪爱尔眼科医院的王燕玉医生，让她感受到温暖，并带着孩子熬过了灰暗的日子。

正如信中提到，她的女儿深受眼疾困扰，当日去安溪爱尔眼科医院就诊时，王燕玉医生细心耐心问诊，认真接待每一位患者，是发自内心地想帮助她解决问题。还特别提到了吴松一院长因为王燕玉医生给她打电话，让她记住一辈子的小插曲：“我以为你会叫我去爱尔做手术，没想到你从上来到结束，都在安慰我，疏导我，还给我讲了一个故事。”

原来，当时这位妈妈遭遇着女儿眼疾和家庭生活的双重打击，失去了生活信心，整日情绪低落。吴松一院长看到她这样，和她沟通了很久，疏导她的问题、安慰她的情绪，鼓励她积极面对。一年后，她儿童外伤性黄斑孔逐渐变好，视力从0.1恢复到0.6，她带着女儿开起了全新生活。

吴松一院长收到这位妈妈的手写信时，感叹道：“这个案例让我想起那句医学谚语，与大家共勉，有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰。”

对于爱尔眼科的医生来说，最大的快乐莫过于看到患者积极面对疾病的笑容，最大的成就莫过于看到患者重见光明。这封情真意切的感谢信，不仅是一份浓浓的医患友情，更是诠释了医患关系的真谛。