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保险称患者未连用呼吸机96小时拒赔 泉州法院:医院说了算

原标题：保险称患者未连用呼吸机96小时拒赔法院:医院说了算

泉州网5月10日讯 （记者 黄墩良 通讯员 张亮）消费者买保险，是希望遇到重大变故时，能将风险降到最低。然而，市民肖女士为丈夫王先生买的一份保险，在丈夫去世后，保险公司却拒赔，理由是其并未持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上，不属于保险理赔范围。

昨日，记者从丰泽法院了解到，历经两审，法院认为，如何治疗患者，医院说了算，保险公司所谓的拒赔理由不成立，得支付10万元保险金。

丈夫患病过世 保险公司却拒付保险金

肖女士是晋江人，2013年10月30日，她到某保险公司丰泽支公司（以下简称保险公司）为丈夫王先生购买了一份分红险，并附加定期重大疾病保险。保险公司出具了《保险单》，保险次日生效，基本保险金额均为10万元，指定保险受益人为肖女士。

过后，肖女士每年按时定期交纳保险费。去年2月24日，王先生因腹痛昏迷紧急送往晋江市医院抢救，入院诊断为急性弥漫性腹膜炎、感染性休克等。10多天后，患者病情恶化去世。

丈夫身故后，肖女士向保险公司要求支付保险金。然而，肖女士接到的是一份“不予理赔”的《理赔决定通知书》，保险公司称“不构成赔偿条件”。肖女士认为，自己与保险公司形成保险合同关系，被保险人王先生在保险生效三年多后突发保险合同约定的“弥漫性腹膜炎”并死亡，属保险保障范围。

协商无果，去年7月份，肖女士将保险公司起诉到丰泽区法院，要求其支付10万元保险金。

保险公司辩称 患者未连用呼吸机96小时

庭审时，保险公司表示，自己拒赔是有理由的。该公司辩称，深度昏迷指因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上。王先生虽然是深度昏迷，但并未持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上，不属于保险理赔范围，构不成赔偿条件。

庭审中，肖女士和保险公司共同确认了王先生因罹患急性弥漫性腹膜炎陷入深度昏迷，并因病导致死亡的事实。

法院终审宣判 保险公司付10万元保险金

法院审理认为，涉案保险合同中的条款实际包含了对投保人不利和免除保险公司责任的内容，保险公司应当就条款内容履行提示和明确说明义务。综合相关证据，保险公司未能提供证据证明其已就包含免责内容的条款履行了提示义务，并在肖女士投保时已就合同内容及条款的内容和后果通过在投保单上签名以外的其他方式向肖女士履行了说明义务，依法应当为此承担举证不能的不利法律后果，因此应当认定合同条款中包含的免除保险人责任的内容不发生效力。

法院还认为，该合同条款所包含的免除责任的内容产生了效力，亦属于格式条款，当保险合同当事人就合同格式条款内容的解释发生争议时，应作出有利于被保险人的解释。从患者的诊疗来看，应当认定他在保险期间内发生了保险合同约定的保险事故，属于保险合同保障范围。虽然附加定期重大疾病保险条款对深度昏迷进行的释义中列明了格拉斯哥昏迷分级、持续使用呼吸机及其他生命维持系统时间等标准，但重大疾病与重大疾病治疗方式系两个不同的概念，肖女士所投保的险种为重大疾病保险，非重大疾病治疗方式的保险，是否对昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级进行评定，是否使用呼吸机，如何使用呼吸机包括呼吸机的使用频率和使用时长，则是治疗疾病的一种医学方式，患者罹患疾病，采取何种医学方式治疗，是由医疗机构根据患者病情所决定，而且随着医疗技术的发展，治疗重大疾病的方法可能发生改变，因此不宜以重大疾病治疗方式否定其重大疾病的性质，亦不宜以条款中规定的严苛条件作为保险人是否应当理赔的认定标准。

据此，法院一审判决保险公司给付10万元保险金。一审宣判后，保险公司不服提起上诉，泉州市中级人民法院终审维持原判。据悉，目前保险公司已经支付了10万元理赔金。

瑞山缘——一位母亲分享的真实故事

　　近日，一篇题为《故事：瑞山缘》的文章走红网络。作者是一位幼儿的母亲，她讲述了自己正在上幼儿园的身体孱弱的女儿，因为去瑞山生态旅游度假村住了十几天，身上的病痛奇迹般地消失了。惊喜交加的她，以文字的形式分享了这段“奇缘”“奇事”，称赞瑞山不愧为康养福地。

　　其实，座落于世界长寿乡梅州大埔的瑞山生态旅游度假村，对很多人来讲并不陌生。该度假村以“原生态、慢休闲、享养生、乐体验”作为旅游开发理念，形成集养身—养心—养神于一体的养生体系，是集饮食、居住、文化、生态、医疗美、运动于一体的生态旅游度假园区;同时，也是“全国森林康养基地试点建设单位”、“首批广东省森林康养基地”，并被列入国家旅游局《2016全国优选旅游项目名录》。

　　瑞山负氧离子含量极高，是天然的氧吧。因地处富硒及稀土覆盖地带，茂密森林根深叶厚，保水性能良好，地表水通过稀土层渗透，把稀土矿物质慢慢溶入水中，通过地表岩层过滤，清澈透明。产自这一胜地的瑞山天泉，是天然弱碱水，因富含人体所需的偏硅酸，以及铬、锂、锶、钒、铜、钡等微量元素而广受好评，近两年来在珠三角地区大行其道，成为一款高端饮用水。

　　兹原文转载《故事：瑞山缘》如下，以飨读者：

故事：瑞山缘

（文 / 小天）

　　我是一位来自汕头的母亲，和瑞山结缘是因为我的女儿澄澄。当时，澄澄正上幼儿园大班，因是过敏体质，从小身体就比同龄小朋友弱，患有过敏性鼻炎。

　　2022年上半年，澄澄持续高低烧交替，伴随咳嗽、打喷嚏。我们把她送往医院检查后住院治疗。打点滴、吃药、理疗全用上了，半个多月后，病情虽有减轻，但仍断断续续低烧，我们决定把澄澄接回家休养。

　　出院休养一段时间后，澄澄身体仍然没有痊愈，我们心疼不已，焦虑万分。我的妹妹澄澄二姨了解情况后，建议我们带着孩子去瑞山度假村养身体，看看天然氧吧对孩子的康复有没有作用。澄澄二姨说，她了解到瑞山山好水好空气好。爱女子心切的我火速联系瑞山景区订好房间，邀上澄澄二姨，带着还在低烧的澄澄，把澄澄吃的药分类装好，拎着行李马上出发。

　　到瑞山的第一天，澄澄体温37.2℃，精神状态不佳，脸色不太好，嘴唇干燥脱皮，还伴随着咳嗽和打喷嚏。考虑到孩子的情况，我们没急着带孩子出去观光游玩，只在酒店周围散散步。第二天起床后，我第一时间帮澄澄测体温，看到体温计显示36.6℃，我难以置信，以为量错了，又测了2次，都是正常体温，我才确信。看着孩子精神状态好点了，我们便带着澄澄前往瑞福园观光游玩。新到一个地方，澄澄看到什么都觉得很新奇，这儿摸摸，那儿看看，显得非常兴奋。整个上午，大人和孩子都玩得很开心。吃完午餐回酒店后测体温，澄澄体温正常。下午出去玩，晚饭后再测，澄澄体温正常。我们还发现，这一整天下来，澄澄没怎么咳嗽打喷嚏了，我很惊喜。

　　接下来的每天上午，我们照常带着澄澄去瑞福园游玩，午睡后就去儿童乐园玩耍，去琴湖边散步喂鱼。这几天，澄澄都没有发烧，也不咳嗽打喷嚏了。到瑞山五天后，澄澄的脸色好了，嘴唇也不干燥脱皮了，精神状态也越来越好，圆溜溜的眼睛有了小朋友该有的那股淘气，人也变得活泼调皮了。看到澄澄的身体恢复得越来越好，我内心乐开了花。

　　一晃十天过去了，澄澄跟餐厅的叔叔阿姨们熟络了起来，他们也都很喜欢澄澄。有一天的午餐，餐厅阿姨特意给澄澄拿了一碟花生米。我不让吃，因为澄澄吃不得这些上火的食物，一吃就咳嗽。馋嘴的澄澄趁我不注意时抓了一把往嘴里塞，等我发现时，澄澄已经咂着嘴舔着唇，得意地笑着站在面前，我非常担心，怕好不容易停了几天的咳嗽又回来折磨孩子，赶忙用景区赠送的瑞山天泉煮的温水让澄澄不时喝两口。整个下午，澄澄都没有咳嗽，晚上也睡得很安稳。我高兴坏了，以后几次大人吃饼干花生什么的，也就允许澄澄尝一尝。

　　在瑞山住了十几天后，澄澄的身体已基本痊愈。带孩子回家时，我心想：瑞山环境怡人，泉水润人，是康养福地，我以后一定常常带澄澄来，也传递给亲朋好友。