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保险称患者未连用呼吸机96小时拒赔 泉州法院:医院说了算

原标题：保险称患者未连用呼吸机96小时拒赔法院:医院说了算

泉州网5月10日讯 （记者 黄墩良 通讯员 张亮）消费者买保险，是希望遇到重大变故时，能将风险降到最低。然而，市民肖女士为丈夫王先生买的一份保险，在丈夫去世后，保险公司却拒赔，理由是其并未持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上，不属于保险理赔范围。

昨日，记者从丰泽法院了解到，历经两审，法院认为，如何治疗患者，医院说了算，保险公司所谓的拒赔理由不成立，得支付10万元保险金。

丈夫患病过世 保险公司却拒付保险金

肖女士是晋江人，2013年10月30日，她到某保险公司丰泽支公司（以下简称保险公司）为丈夫王先生购买了一份分红险，并附加定期重大疾病保险。保险公司出具了《保险单》，保险次日生效，基本保险金额均为10万元，指定保险受益人为肖女士。

过后，肖女士每年按时定期交纳保险费。去年2月24日，王先生因腹痛昏迷紧急送往晋江市医院抢救，入院诊断为急性弥漫性腹膜炎、感染性休克等。10多天后，患者病情恶化去世。

丈夫身故后，肖女士向保险公司要求支付保险金。然而，肖女士接到的是一份“不予理赔”的《理赔决定通知书》，保险公司称“不构成赔偿条件”。肖女士认为，自己与保险公司形成保险合同关系，被保险人王先生在保险生效三年多后突发保险合同约定的“弥漫性腹膜炎”并死亡，属保险保障范围。

协商无果，去年7月份，肖女士将保险公司起诉到丰泽区法院，要求其支付10万元保险金。

保险公司辩称 患者未连用呼吸机96小时

庭审时，保险公司表示，自己拒赔是有理由的。该公司辩称，深度昏迷指因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上。王先生虽然是深度昏迷，但并未持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上，不属于保险理赔范围，构不成赔偿条件。

庭审中，肖女士和保险公司共同确认了王先生因罹患急性弥漫性腹膜炎陷入深度昏迷，并因病导致死亡的事实。

法院终审宣判 保险公司付10万元保险金

法院审理认为，涉案保险合同中的条款实际包含了对投保人不利和免除保险公司责任的内容，保险公司应当就条款内容履行提示和明确说明义务。综合相关证据，保险公司未能提供证据证明其已就包含免责内容的条款履行了提示义务，并在肖女士投保时已就合同内容及条款的内容和后果通过在投保单上签名以外的其他方式向肖女士履行了说明义务，依法应当为此承担举证不能的不利法律后果，因此应当认定合同条款中包含的免除保险人责任的内容不发生效力。

法院还认为，该合同条款所包含的免除责任的内容产生了效力，亦属于格式条款，当保险合同当事人就合同格式条款内容的解释发生争议时，应作出有利于被保险人的解释。从患者的诊疗来看，应当认定他在保险期间内发生了保险合同约定的保险事故，属于保险合同保障范围。虽然附加定期重大疾病保险条款对深度昏迷进行的释义中列明了格拉斯哥昏迷分级、持续使用呼吸机及其他生命维持系统时间等标准，但重大疾病与重大疾病治疗方式系两个不同的概念，肖女士所投保的险种为重大疾病保险，非重大疾病治疗方式的保险，是否对昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级进行评定，是否使用呼吸机，如何使用呼吸机包括呼吸机的使用频率和使用时长，则是治疗疾病的一种医学方式，患者罹患疾病，采取何种医学方式治疗，是由医疗机构根据患者病情所决定，而且随着医疗技术的发展，治疗重大疾病的方法可能发生改变，因此不宜以重大疾病治疗方式否定其重大疾病的性质，亦不宜以条款中规定的严苛条件作为保险人是否应当理赔的认定标准。

据此，法院一审判决保险公司给付10万元保险金。一审宣判后，保险公司不服提起上诉，泉州市中级人民法院终审维持原判。据悉，目前保险公司已经支付了10万元理赔金。

泉州失业保险“升级” 扩大保障范围 提高补贴标准

记者从市人社局、市财政局获悉，为进一步强化对失业人员的基本生活保障，我市近日发文要求，进一步扩大失业保险保障范围，提高补贴标准，优化简化经办流程，确保失业人员待遇应发尽发、应保尽保。

根据要求，对参保缴费满1年、非因本人意愿中断就业、已办理失业登记并有求职要求的失业人员，应及时足额发放失业保险金，代缴基本医疗保险费，按规定发放价格临时补贴、丧葬补助金和抚恤金。自2019年12月起，延长大龄失业人员领取失业保险金期限，对领取失业保险金期满仍未就业且距法定退休年龄不足1年的失业人员，可继续发放失业保险金至法定退休年龄。

从2020年3月至12月，领取失业保险金期满仍未就业的失业人员、不符合领取失业保险金条件的参保失业人员，可申领6个月的失业补助金。参保缴费6个月（含）以上的失业补助金发放标准为当地月人均失业保险金（按当地最低工资标准的75%测算）的80%，参保缴费不足6个月的失业补助金发放标准为当地月人均失业保险金（按当地最低工资标准的75%测算）的40%。

针对失业农民工，我市阶段性扩大保障范围。对《失业保险条例》规定的参保单位招用、个人不缴费且连续工作满1年的失业农民工，及时发放一次性生活补助。从2020年5月至12月，对2019年1月1日之后参保不满1年的失业农民工，参照参保地城市低保标准，累计参保缴费6至11个月的，发放3个月临时生活补助，累计参保缴费不足6个月的，发放2个月临时生活补助。与城镇职工同等参保缴费的失业农民工，按参保地规定发放失业保险金或失业补助金。

补贴标准方面，从2020年3月至6月，我市对领取失业保险金和失业补助金人员发放的价格临时补贴，补贴标准在现行标准基础上提高1倍。

“参保失业人员可凭社会保障卡或身份证件申领失业保险金、失业补助金、一次性生活补助或临时生活补助。”市就业和人才人事公共服务中心相关负责人表示，我市经办流程有所简化，从2020年3月至12月领取失业保险金期满仍未就业的失业人员，通过内部比对直接发放，不再另外填表；申领人员涉及跨区域多个参保单位的，凭本人身份证件到最后一家参保单位所属地失业保险经办机构申领。此外，人力资源和社会保障部建立失业保险金、失业补助金全国线上申领入口，并向地方提供全国参保信息联网核验服务，实现线上申领失业保险金、失业补助金等失业保险待遇。（记者 吴宗宝 通讯员 骆玲）