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保险称患者未连用呼吸机96小时拒赔 泉州法院:医院说了算

原标题:保险称患者未连用呼吸机96小时拒赔法院:医院说了算

泉州网5月10日讯 (记者 黄墩良 通讯员 张亮)消费者买保险,是希望遇到重大变故时,能将风险降到最低。然而,市民肖女士为丈夫王先生买的一份保险,在丈夫去世后,保险公司却拒赔,理由是其并未持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上,不属于保险理赔范围。

昨日,记者从丰泽法院了解到,历经两审,法院认为,如何治疗患者,医院说了算,保险公司所谓的拒赔理由不成立,得支付10万元保险金。

丈夫患病过世 保险公司却拒付保险金

肖女士是晋江人,2013年10月30日,她到某保险公司丰泽支公司(以下简称保险公司)为丈夫王先生购买了一份分红险,并附加定期重大疾病保险。保险公司出具了《保险单》,保险次日生效,基本保险金额均为10万元,指定保险受益人为肖女士。

过后,肖女士每年按时定期交纳保险费。去年2月24日,王先生因腹痛昏迷紧急送往晋江市医院抢救,入院诊断为急性弥漫性腹膜炎、感染性休克等。10多天后,患者病情恶化去世。

丈夫身故后,肖女士向保险公司要求支付保险金。然而,肖女士接到的是一份“不予理赔”的《理赔决定通知书》,保险公司称“不构成赔偿条件”。肖女士认为,自己与保险公司形成保险合同关系,被保险人王先生在保险生效三年多后突发保险合同约定的“弥漫性腹膜炎”并死亡,属保险保障范围。

协商无果,去年7月份,肖女士将保险公司起诉到丰泽区法院,要求其支付10万元保险金。

保险公司辩称 患者未连用呼吸机96小时

庭审时,保险公司表示,自己拒赔是有理由的。该公司辩称,深度昏迷指因疾病或意外伤害导致意识丧失,对外界刺激和体内需求均无反应,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级结果为5分或5分以下,且已经持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上。王先生虽然是深度昏迷,但并未持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上,不属于保险理赔范围,构不成赔偿条件。

庭审中,肖女士和保险公司共同确认了王先生因罹患急性弥漫性腹膜炎陷入深度昏迷,并因病导致死亡的事实。

法院终审宣判 保险公司付10万元保险金

法院审理认为,涉案保险合同中的条款实际包含了对投保人不利和免除保险公司责任的内容,保险公司应当就条款内容履行提示和明确说明义务。综合相关证据,保险公司未能提供证据证明其已就包含免责内容的条款履行了提示义务,并在肖女士投保时已就合同内容及条款的内容和后果通过在投保单上签名以外的其他方式向肖女士履行了说明义务,依法应当为此承担举证不能的不利法律后果,因此应当认定合同条款中包含的免除保险人责任的内容不发生效力。

法院还认为,该合同条款所包含的免除责任的内容产生了效力,亦属于格式条款,当保险合同当事人就合同格式条款内容的解释发生争议时,应作出有利于被保险人的解释。从患者的诊疗来看,应当认定他在保险期间内发生了保险合同约定的保险事故,属于保险合同保障范围。虽然附加定期重大疾病保险条款对深度昏迷进行的释义中列明了格拉斯哥昏迷分级、持续使用呼吸机及其他生命维持系统时间等标准,但重大疾病与重大疾病治疗方式系两个不同的概念,肖女士所投保的险种为重大疾病保险,非重大疾病治疗方式的保险,是否对昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级进行评定,是否使用呼吸机,如何使用呼吸机包括呼吸机的使用频率和使用时长,则是治疗疾病的一种医学方式,患者罹患疾病,采取何种医学方式治疗,是由医疗机构根据患者病情所决定,而且随着医疗技术的发展,治疗重大疾病的方法可能发生改变,因此不宜以重大疾病治疗方式否定其重大疾病的性质,亦不宜以条款中规定的严苛条件作为保险人是否应当理赔的认定标准。

据此,法院一审判决保险公司给付10万元保险金。一审宣判后,保险公司不服提起上诉,泉州市中级人民法院终审维持原判。据悉,目前保险公司已经支付了10万元理赔金。

泉州:商品房预售时 购房款须直接存入监管账户

为保障商品房项目工程建设,维护商品房交易双方合法权益,促进房地产市场健康发展,市住建局近日出台《泉州市商品房预售资金监督管理规定》,对全市商品房预售资金监管账户的开设和预售资金缴存、使用、监管等作出明确要求。

□记者 谢曦

银行或分支机构可申请加入监管银行名单

泉州市范围内申请商品房预售许可的项目,其预售资金的收存、支取、使用及监督管理,适用本规定。

《规定》明确,市住建局负责指导全市商品房预售资金监管工作,负责中心市区(鲤城区、丰泽区、泉州开发区,下同)商品房预售资金监管的具体实施。各县(市)、洛江区、泉港区、泉州台商投资区住建主管部门负责本辖区范围内商品房预售资金监管工作。商业银行配合住建主管部门和被授权委托的事业单位(以下统称住建主管部门)共同做好商品房预售资金监管工作。

我市将建立预售资金监管银行名单,凡在我市辖区设立银行或分支机构,符合相关要求的,可向住建主管部门申请,加入预售资金监管银行名单。

对于监管账户的开设,《规定》要求,以独立商品房项目为单位申请设立预售资金监管账户。开发企业应在取得建筑工程施工许可后、申请商品房预售许可前,从监管银行名单中选择商业银行作为监管账户开户银行(以下简称监管银行),开设商品房预售资金监管专用账户(以下简称监管账户)。监管账户不得开通任何形式的非柜台渠道自助业务,已开通自动代缴代扣应予取消。

预售项目因开发规模、按揭额度等原因,经住建主管部门同意(有开发贷款的预售项目,还需经发放开发贷款的监管银行同意),可从监管银行名单中选择商业银行增设或变更监管账户,并进行公示。

预售时开发企业应提供监管账户给购房人

商品房预售时,开发企业应当提供所开设的监管账户给购房人。商品房预售资金(购房人按照商品房买卖合同约定支付全部购房款,包括定金、首付款、分期付款、一次性付款和银行按揭贷款、住房公积金贷款等),应当直接存入监管账户。分期付款方式的首付款不低于合同总价的30%,后续款项要合理安排入账时间。

《规定》要求,房地产项目的开发贷款,包括土地使用权抵押贷款、在建工程抵押贷款等,应当用于所设置抵押的房地产项目的开发建设,并全部进入该项目的监管账户。监管银行应严格履行资金监管协议,指定专人定期核查,发现商品房预售资金、开发贷款等未按时、足额存入监管账户的,应及时告知住建主管部门。

监管方面,对存入监管账户的商品房预售款、开发贷款等资金全部进行监管,重点监管保障工程建设的资金。预售项目留足重点监管资金后,在项目无拖欠工程款和农民工工资的情况下,开发企业可以申请提取一般监管资金拨付至其基本户。

此外,开发企业应当根据项目建设方案(含单体工程、道路绿化、配套设施等)及施工进度编制预售项目用款计划,用款计划应按照节点申请支取。

预售项目竣工通过验收备案(预售申报价格包含装修的,装修工程也应通过竣工验收)并办理项目不动产首次登记后,开发企业可向住建主管部门申请解除商品房预售资金监管。监管账户对应多个预售项目的,应在其对应的所有预售项目均符合条件后才能解除监管。

监管银行违规将被移出名单

开发企业有下列行为的,由住建主管部门责令限期整改,整改期间对存在违规行为的项目暂停拨付商品房预售资金,暂停该企业在辖区范围内所有开发项目的预售许可、现售备案:1.存在违法违规行为导致工程停工的;2.预售项目存在严重质量问题的;3.预售项目未按期交付使用的;4.违反规定直接收取商品房预售资金的;5.未按要求及时将预售款、开发贷款等资金存入监管账户的;6.未按规定使用商品房预售资金的;7.提供虚假资料套取商品房预售资金的;8.代收代缴资金未及时缴交的;9.其他违反商品房预售资金监管的行为。

监管银行有下列情形之一的,由住建主管部门发函要求其限期整改,通报人民银行、银保监分局处理,直至移出预售资金监管银行名单,取消承接新的监管业务:1.未按要求及时将预售款、开发贷款等资金存入监管账户的;2.发现房地产开发企业存在违规收存预售资金行为,未及时通报市住建局的;3.未经市住建局同意擅自拨付商品房预售资金的;4.未按预售资金监管系统数据接口规范传输数据的;5.其他违反预售资金监管规定的行为。

移出预售资金监管银行名单的,两年内不得再加入预售资金监管银行名单。

· 2026-10-10 03:47:001分钟阅读阅读 9921
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