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世家什梗

泉州职工医保普通门诊政策调整!起付线降至1000元,报销比例提高

泉州市职工医保普通门诊政策大调整

起付线由3000元降至1000元

报销比例也提高啦

近日,泉州市医保局印发《泉州市医疗保障管理局关于提高城镇职工基本医疗保险普通门诊待遇水平的通知》(泉医保〔2018〕63号),对泉州市城镇职工基本医疗保险普通门诊待遇政策进行调整,在原职工医保普通门诊政策的基础上,进一步加大力度提高待遇水平,具体新旧政策对比如下:

泉州职工医保普通门诊政策调整!起付线降至1000元,报销比例提高

 

城镇职工基本医保保障对象:参加泉州市职工医保的在职和退休人员

医保待遇:结算年度内(即每年1月1日至12月31日)最高支付限额为23000元

具体支付标准

★起付线为1000元(含1000元,年度累加计算),由个人账户支付,个人账户资金不足支付时由个人现金支付。

1000元以上的,按以下比例支付:

在三级医疗机构就医的,统筹基金支付55%;

在二级医疗机构就医的,统筹基金支付65%;

在一级及相应医疗机构就医的,统筹基金支付75%。其中,参保职工到定点的基层公立社区卫生服务中心和乡镇卫生院门诊就诊时,使用500元以下(含500元)国家基本药物的药品费用免起付线,直接由普通门诊统筹基金按规定比例支付。

★参保职工在急救车内抢救的医疗费用由医疗机构并入门诊费用结算,其中符合危重病抢救特殊病种申请条件的,医疗机构应指导参保职工申请。

★在医保结算年度内,参保职工发生普通门诊报销的金额计入个人职工医保统筹基金年度最高支付限额。

参保等待期、中断期医保待遇:

参保职工连续参保时间(含视同缴费年限)满12个月及以上的,享受上述普通门诊费用统筹待遇;连续参保时间(含视同缴费年限)不满12个月的,其普通门诊费用统筹待遇为上述待遇的50%。

对于医疗保险缴费中断,中断时间不超过3个月的,以本人当期医疗保险缴费工资为基数补缴后,中断缴费期间可继续享受上述普通门诊统筹待遇。

中断期时间超过3个月的,中断缴费期间不能享受普通门诊统筹待遇;如补缴医疗保险费,补缴后的12个月内,享受50%的普通门诊统筹待遇;如不补缴医疗保险费,恢复医保关系后的24个月内,享受50%的普通门诊统筹待遇。

就医管理

★参保职工发生的应由普通门诊统筹基金支付的医疗费用,由所属医保经办机构与定点医疗机构结算。

★医保部门对定点医疗机构进行全年次均费用控制,促进医疗机构因病施治、合理治疗、合理用药,其中三级医院次均医疗费用控制在250元以内,二级医院控制在150元以内,一级医院控制在100元以内。

★普通门诊急性病一次处方限3日量,慢性病一般单次处方限7日量,特殊情况可开具2个月处方量(需注明原因)。

★常驻外地工作或退休异地安置的参保职工,本人应当向所属医保经办机构提出异地安置申请,经医保经办机构登记备案后,选择工作或安置地医保定点医疗机构作为本人的普通门诊定点单位(门诊定点医疗机构应当与住院相同)。异地工作或异地安置参保人员应在指定的工作或安置地医保定点医院门诊就医,定点为省内联网定点医疗机构,其医疗费用直接在指定医院刷卡结算;定点在福建省外的医疗机构的,医疗费用一般于年底回所属医保经办机构结算,最迟不得超过次年11月30日,待全国联网系统完善后,视情况逐步开通异地门诊统筹刷卡功能。

★城镇职工医保普通门诊待遇支付实行厦漳泉同城化政策。

不予支付的普通门诊医疗费用:

★基本医疗保险支付范围外的医疗费用;

★使用医疗保险支付范围内的药品和诊疗服务项目,应当由个人按比例负担的费用;

★参保职工在患病住院期间(含家庭病床)发生的门诊医疗费用; 

★外伤导致的门诊医疗费用;

★属于工伤保险或生育保险支付范围的医疗费用;

★属于体检的医疗费用;

★在非门诊医保定点医疗服务机构发生的医疗费用;

★按有关规定不予支付的其他项目。

特别注意

2018年1月1日至8月31日的参保职工普通门诊费用累计计算,已达到或超过起付线(1000元)的,9月1日后发生的普通门诊费用开始计入报销;9月1日前的普通门诊医疗费用不适用本通知规定,不予以补报销,未达到起付线(1000元)的予以累计纳入普通门诊范围内的费用计算。

晋江全力推进“两病”门诊用药保障专项行动 近10万患者减轻用药负担

本报讯 (记者 李玲玲) “有了医保报销和‘两病’门诊用药保障政策,我一年的降糖药只要900多元。”昨日,家住青阳街道阳光社区的老庄高兴地说。

老庄患有糖尿病,往年在晋江市中医院购买降糖药,一年大概要花费5200元,通过医保报销约3600元。今年,随着晋江市“两病”门诊用药保障工作持续推进,老庄在基层医疗机构就医,一个年度内报销的额度将提高到4300元,这样个人可节省700元。

“高血压、糖尿病是最常见的慢性病,人群覆盖面广、用药需求大。”泉州市医保局晋江分局相关负责人表示,去年8月以来,该局全力推进“两病”门诊用药保障专项行动,通过家庭医生签约、查阅健康档案及特殊门诊办理情况,全面摸底全市“两病”患者数量,引导他们逐一纳入“两病”普通门诊或特殊门诊用药保障范围。截至目前,参保群众办理“高血压”门诊特殊病种的有56435人,办理“糖尿病”门诊特殊病种的有38383人。

随着“两病”患者覆盖率的逐步扩大,越来越多患者和老庄一样享受到政策福利。据统计,今年第一季度,晋江辖区高血压特殊病种患者总费用1466万元,医保各项基金支付1105万元,报销比例75.38%;糖尿病特殊病种患者总费用1123万元,医保各项基金支付815万元,报销比例72.56%,比去年全年提高了0.33个百分比,有效减轻了患者看病就医的负担。

“目前还有一些糖尿病、高血压患者不知晓政策,没有申请特殊门诊。”泉州市医保局晋江分局相关负责人表示,自2021年8月1日起,晋江取消了“两病”特殊门诊起付线和病种年度基金支付限额,同时简化“两病”特殊门诊申请程序,将申请工作下沉到基层医疗机构。

目前,高血压Ⅱ期、Ⅲ期和糖尿病1型、2型的参保人,只需要到乡镇卫生院(社区卫生服务中心)或二级及以上医院,由专科副主任或主任医师作出诊断后,提供《门诊慢特病病种待遇认定申请表》与所申请病种相关的病历资料、检查检验报告、疾病诊断证明(需医院盖章),向全市任一医保经办机构(含驻医院医保服务站)申请即可办理。

· 2026-10-19 07:37:224分钟阅读
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