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泉州实施医保信用管理暂行规定 失信将暂停医保便捷服务

泉州市基本医保参保人和定点医药机构医保服务人员信用管理暂行规定6月1日起施行

违规失信将被暂停医保便捷服务

记者从泉州市医保局获悉，为推进泉州医疗保障领域信用体系建设，保障医保基金安全，促进参保人和定点医药机构医保服务人员规范使用医保基金行为，营造医疗保障领域诚实守信的社会氛围，市医保局日前出台《泉州市基本医保参保人信用管理暂行规定》和《泉州市定点医药机构医保服务人员信用管理暂行规定》（以下简称《暂行规定》），对基本医保参保人和定点医药机构医保服务人员划分信用等级和对应的信用奖惩措施，并将在6月1日起施行。

这些信息事关参保人信用状况

《暂行规定》中规定，信用主体指基本医保参保人（指参加泉州市职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险的人员）和定点医药机构医保服务人员（指在泉州市医保定点医药机构提供医保服务的医保医师、医保药师）。

会被归集的信用信息包括：信用主体的姓名、居民身份证号码、社会保障卡等基本信息；信用主体在医疗保障领域违规失信行为信息，包括违规行为信息、行政处罚信息、行政强制信息、刑事处罚信息、违反医保协议处理信息等；信用主体的信用分值、信用类别、异议申诉信息、信用修复信息及其他需要纳入的信息。

定期评价参保人信用并评分

信用评价实行定期评价与动态跟踪。定期评价周期为一个自然年度，每个评价周期初始信用分值为100分，信用评价周期内动态跟踪、及时调整信用分值，在本评价周期结束后，根据信用分值确定信用类别。上一评价周期结束后，信用分值不累计至下一评价周期。

基本医保参保人的信用评价指标包括欺诈骗保、造成基金损失、管理规定等三类共22项，医保医师的信用评价指标包括服务管理、基金监管等两类共15项，医保药师的信用评价指标包括服务管理、基金监管等两类共6项。根据信用主体违规行为的性质、情节和违规金额等，每项信用评价指标分别对应扣减不等的信用分值。

例如，针对基本医保参保人，在“转借医保卡骗保”指标中，骗取医保基金超过5000元（含），扣100分。

信用状况划分为四个等级

根据信用主体的信用评价分值，将信用主体的信用状况划分为四个类别：信用优秀（A级），指评分为100分的；信用一般（B级），指评分在80分及以上且不足100分的；信用关注（C级），指评分在60分及以上且不足80分的；信用异常（D级），指评分低于60分的。

其中，对于信用优秀（A级）的参保人，可正常享受医保经办服务告知承诺制、“绿色通道”等便捷服务。对信用一般（B级）的参保人，医保分中心引导其主动学习医保基金监管法规政策，暂停其享受医保经办服务告知承诺制便捷服务3个月。对信用关注（C级）的参保人，医保分中心引导其主动学习医保基金监管法规政策，将其纳入重点关注名单，对其就医购药行为加强监控，暂停其享受医保经办服务告知承诺制便捷服务6个月。对信用异常（D级）的参保人，医保分中心引导其主动学习医保基金监管法规政策，将其纳入重点关注名单，对其就医购药行为实施重点监控，暂停其享受医保经办服务告知承诺制便捷服务12个月。

对评价结果有异议可提出申诉

此外，《暂行规定》中指出，医保部门将B级及以下的信用评价结果及时以适当方式告知信用主体。信用主体对信用分值扣分和信用评价结果有异议的，收到告知之日起5个工作日内向所属医保分中心提出异议申诉。

市医保局在收到异议申请后将进行初审、复核、认定并反馈认定结果。有轻微违规失信行为的信用主体通过纠正违规失信行为、退回违规使用的医保基金、作出承诺和参加医保法规政策考试合格后，可以申请信用修复，每次可申请修复信用分值8分。（泉州晚报记者 许奕梅 通讯员 王月清）

泉州市加大“医托”打击力度 关停违规医疗机构

原标题：泉州市加大“医托”打击力度 关停违规医疗机构

《重拳出击 严打“医托”》追踪

海峡网6月4日讯（泉州网记者 苏凯芳 王丽虹）近日，泉州晚报报道了鲤城公安分局摧毁一“医托”团伙，抓获包括主犯陈某高在内的13名团伙成员。昨日，记者获悉，近年来，我市各级卫计部门都加大了对“医托”行为的打击力度，多家雇佣“医托”的医疗机构被关停。卫计部门提醒广大市民，要自觉抵制和防范“医托”，要到正规医疗机构就诊，以免上当受骗。

从重从严处理雇佣“医托”行为

据悉，今年5月31日，泉州市卫计委下发了《关于进一步打击“医托”违法行为的通知》（以下简称《通知》）。市卫计委相关工作人员表示，“医托”行为严重损害人民群众的身体健康和生命安全，也严重扰乱医疗服务市场秩序，影响社会和谐稳定。出台《通知》的目的是为了整顿和规范医疗服务市场秩序，维护群众的健康权益。

据悉，《通知》要求，各医院安保职能部门要主动作为，加大对临床科室的巡查力度，特别是妇产科、泌尿外科、医院门口、停车场等重点区域。要发挥物防技防设备作用，定期排査门诊区域非正常就诊人群，有条件的医院可引入人脸识别摄像设备，提高自动识别能力，重点排查可疑人物。要建立相应绩效考核机制，将打击“医托”违法行为工作纳入医院内部绩效考核指标，有效调动安保人员的工作积极性。定期梳理分析接到的投诉举报信息，发现涉嫌“医托”诈骗案件线索的，及时汇总通报公安机关。

此外，各县（市、区）卫计部门要认真履行医疗监管工作职责，将涉嫌雇佣“医托”的医疗机构作为重点监督对象，加强监督检查频次，严肃查处医疗机构、医务人员违法违规执业行为。对雇佣“医托”的医疗机构和相关医务人员，要研究制定有效措施，建立健全医疗机构不良执业行为记分、医师不良执业行为记分等制度，与医疗机构校验审批、医师考校评价等事项挂钩。对于查处雇佣“医托”的医疗机构、医务人员违法行为，要从重从严处理，直至吊销执业许可证和医师注册证。

多家违规医疗机构被关停

鲤城区卫计局医政股相关负责人介绍，对于医疗机构雇佣“医托”行为，一旦接到群众举报，该局均高度重视，及时介入调查处理。去年10月，辖区一家私立医疗机构被举报有雇佣“医托”行为，鲤城区卫计局卫生监督所执法人员前往调查后发现，该私立医疗机构同时还存在其他违规行为，因此对该医疗机构作出罚款并吊销《医疗机构执业许可证》的行政处罚，该医疗机构被直接关停。

据介绍，近年来，丰泽区高度重视群众投诉举报情况，积极收集反映涉嫌“医托”情况的信息，采集相关诊疗病历、诊疗费用凭证，进一步掌握“医托”线索，安排专案组工作人员对群众投诉情况进行暗访摸排和现场监督检查，及时将相关线索移送公安部门。同时，该区卫计局对涉嫌“医托”行为的医疗机构负责人进行约谈，加大群众反映涉嫌存在“医托”行为医疗机构的监督检查频次，对上述医疗机构从许可诊疗范围、医疗从业人员资质、医疗废弃物处置等方面进行全方位监管。对发现的违法违规行为立案查处，并依法从重、从严处罚。

2017年以来，丰泽区已对涉嫌雇佣“医托”的医疗机构立案查处4起，其中2家民营医疗机构因存在使用非卫生技术人员、超范围执业等违法行为被吊销《医疗机构执业许可证》并处没收非法所得和罚款3.3万元，1家民营医疗机构被罚款8000元并不良执业行为记分25分、暂缓校验2个月，1家民营医疗机构因涉嫌使用非卫生技术人员和超范围执业目前正在立案调查。

构建多部门协作打击机制

丰泽区卫生监督所相关负责人告诉记者，现有卫生计生行政法律法规没有相关的条款对“医托”行为作出明确处罚，卫计行政执法中常处在尴尬的境地。医疗机构雇佣“医托”，扰乱正常医疗秩序属于不良执业行为，可依据《福建省医疗机构不良执业行为记分管理暂行办法》对该机构记分。此外，“医托”牟利的过程涉及公安、工商、物价、卫计等部门，打击“医托”需要构建切实有效的多部门协作机制。

据该负责人介绍，和其实施“医托”行为所获得的收益相比，当前“医托”的违法成本过低,难以起到威慑作用，使得很多“医托”在被处罚后又重操旧业。

此外，如果您此前被“医托”诱骗，请向鲤城公安分局治安大队或金龙派出所报案，报警电话0595—68269610、22202291，或直接与徐警官13599298338联系。今后，广大市民群众如果被“医托”诱骗或发现“医托”线索，可及时向当地公安或卫生计生行政部门投诉或举报。

诈骗金额较大的涉嫌犯诈骗罪

泉中律师事务所张倩雯律师表示，“医托”诈骗金额较大或情节恶劣，将患者介绍到没有资质的“黑门诊”，则涉嫌构成诈骗罪。

根据《刑法》第266条规定，诈骗公私财物，数额较大的，处3年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处3年以上10年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处10年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。根据《最高人民法院、最高人民检察院关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释》，诈骗公私财物价值3000元至1万元以上、3万元至10万元以上、50万元以上的，应当分别认定为《刑法》第266条规定的“数额较大”“数额巨大”“数额特别巨大”。

张律师称，除根据侵犯财产数额外，法院还会根据犯罪的其他具体情节、危害后果以及诈骗罪犯罪嫌疑人的认罪态度和悔罪表现等，进行全面分析，正确定罪量刑。